Медична реформа: доведеться офіційно платити страховій і неофіційно – лікарю

Анатолій Якименко

Вінничина – один з пілотних регіонів, у якому відпрацьовується медична реформа. Зараз в обласному цекнтрі активно впроваджується “страхова медицина”. Ви можете собі уявити ситуацію, коли у вас загорівся будинок? Так, не хочеться такого уявляти, але все ж таки. Ви викликаєте пожежників, телефонуєте тим, хто би вам міг зараз допомогти, а також намагаєтесь самотужки щось зробити. І ось нарешті приїжджає пожежна машина. Ви намагаєтесь пояснити, що і як сталося та звідки краще підібратися до полум’я, однак у цей час вас якась жіночка постійно смикає за рукав і пропонує вам … застрахуватись.

Або навіть не застрахуватись, а сплатити страховку, підсовуючи вам страховий договір добровільного страхування у якому страхова компанія зобов’язується в строк не більше п’яти робочих днів з дня одержання всіх документів, що підтверджують факт настання страхового випадку прийняти рішення про виплату чи відмову у страховій виплаті. Ви скажете, що не можливо страхуватись під час настання страхового випадку, чи тим більше після такого. Абсолютно вірно, але тільки не у Вінниці.

Переконаний, що ви ніколи не спілкувались із страховим агентом знаходячись в передопераційній коли на вас лише труси і майка. І коли ви одягаєте бахіли агент стоїть над вами і пропонує придбати страховий поліс «всього» за 1033 грн., оцінивши страхову суму по апендициту у … 10 000 грн.

Мерщій приїжджайте до Вінниці: про людей турбується орган місцевого самоврядування в особі муніципальної страхової компанії “Місто” , її працівники вже розпочали укладання договорів добровільного медичного страхування вінничан, з «ретельним» роз’ясненням умов страхування, використовуючи адміністративні важелі впливу. Можливо побачене стане у пригоді й у вашому місті.

Самоврядовані і застраховані

Останнім часом дуже багато доводиться чути про децентралізацію та корисність місцевого самоврядування, як систему стримувань і противаг державним органам влади. Однак, як показує практика, місцеве самоврядування як мінімум є просто структурним підрозділом центральних органів влади, а як максимум – центральні органи влади є стримуючим фактором свавіллю місцевої «еліти».

В нормальному суспільстві місцеві органи влади мали б стати в опозицію до центральної влади, особливо враховуючи той факт, що 80% відсотків асигнувань на медичне забезпечення здійснюється за рахунок місцевих бюджетів. Однак місцеве влада збирається рухатись в напрямку найменшого опору і не конфліктувати з центральною владою, адже вибити кошти із бідних, хворих та беззахисних куди простіше, аніж з багатих, здорових та нахабних.

Реформовані

Хоча до медичного «реформування» доклався не один уряд, але найбільш сприятливі підґрунтя для медичної «тєми» створені нинішньою владою.

У Вінниці все почалося з «великого» і по-дорослому. Ще до того як області присвоїли почесне звання пілотної місцевою владою була прийнята концепція стратегії «Вінниця – 2020», одним з пріоритетів якої стало питання охорони здоров’я.

Тому з метою створення інструментів для покращення діяльності системи охорони здоров’я міською владою організована муніципальна страхова компанія, яка повністю належить територіальній громаді. Виявляється рішення про придбання діючої страхової компанії було прийнято ще у 2009 році, а у 2010 році міська рада далекоглядно передбачили кошти на придбання її акцій, позаяк створення СК «з нуля» обійшлося б міській казні набагато дорожче.

За матеріалами сайту «Моя Вінниця» від червня 2011 року, муніципальна СК «Місто» особлива тим, що вона покликана працювати винятково на громаду обласного центру. З цього ресурсу можна дізнатись думку голови правління муніципальної страхової компанії «Місто» Олексія Поплавського, який інформує вінничан про те, що СК «Місто» – це самостійна фінансова установа, яка працює і сплачує податки саме у Вінниці.

Така унікальність надає можливість максимально адаптувати страхові програми під потреби територіальної громади. Страхові резерви, які забезпечують страхові виплати, формуються у Вінниці і працюють на економіку міста. Дмитро Фостаковський, голова наглядової ради говорить про нове надійне джерело позабюджетного фінансування, яке в першу чергу сприятиме підвищенню якості медичних послуг та соціальних стандартів.
Перелік ефектів цього далекоглядного кроку місцевої еліти продовжує начальник управління охорони здоров’я міської ради Людмила Грабович, яка зазначає, що муніципальна страхова компанія буде виконувати потрійну функцію: «З одного боку, вона слідкуватиме за якісним лікуванням пацієнта.

З іншого – вона також захищатиме професійні дії лікаря (якщо у пацієнта будуть виникати якісь питання з приводу лікування або неякісних послуг, то працівники СК ретельно розглядатимуть цей випадок: чи відбувається лікування за протоколами і як встановлено діагноз).

Окрім цього, і сама страхова компанія, слідкуючи за протоколами, за стандартами, за всіма вимогами, буде убезпечена від необґрунтованих витрат, які часто-густо покладаються сьогодні на кишені пацієнтів».

Муніципальна страхова компанія, як і годиться, детально роз’яснює усі умови надання медичних послуг під час укладання договору страхування, адже усе відбувається добровільно.

Переконані і свідомі

Надзвичайно цікаво виглядає еволюція промоції страхової компанії «Місто» у місцевій пресі. Давайте подивимося, що пише газета «Місто» (13.03.2012), рупор міської влади, для роз’яснення і просування страховї медицини.

Місцева газета знайомить читача з форс-мажорними обставинами тридцятирічного мешка¬нця Вінниці Олега Дороша, що щиро дякує страховому агенту, який у новорічну ніч лише за 1033 грн. після (!) встановлення діагнозу гострого апендициту застрахував його дружину, що перебувала у відчаї і не знала куди бігти по ліки на операцію, адже оперувати потрібно було терміново.

Нічний страховий внесок звільнив дружину Олега від думок про анестезію та решту медпрепаратів і відповідно до умов договору добровільного страхування страхова сума, треба розуміти 10 000 грн., була перерахована лікарні на її лікування. Володар страхового полісу робить висновок, що страхова медицина є виходом у наш не простий час ринково-економічних відносин і закликає до введення медичного страхування населення на державному рівні.

Родичі деяких хворих, яких прооперували у міській клінічній лікарні швидкої допомоги, також розповідають, що купивши страховий поліс “Хірургія”, не витрачали часу на біганину по аптеках у пошуках необхідних медичних засобів і ліків за прийнятну ціну. Все необхідне для проведення операції після оплати страхового полісу знайшлося у лікарні: від наркозу та шовного матеріалу, від одноразової білизни до дороговартісних ліків.

Однак, як це зазвичай буває, виявляються і поодинокі випадки невдоволення лікарями та страховиками. Наприклад, 65-річний Тимофій Іванович, мешканець мікрорайону Старе Місто після добровільного страхування ніяк не може вгамуватись і дозволяє собі некоректні випади проти місцевої влади в усній та письмовій формах в усі можливі інстанції: «Дожились, ніхто тобі таблетки безкоштовно не дасть – за все треба платити. Тепер вже не знаю, кому платити: чи лікареві в кишеню, чи в аптеку бігти, чи страховку оформляти».

Але добре, що у Тимофія Івановича виявилася розумна донька яка вчасно і вірно зорієнтувалася на місцевості, скориставшись страховим полісом “Хірургія”. Жінка впевнена, що не заплати вона 1 534 гривні, їй би довелось самотужки купувати ліки, платити за наркоз та інше, що стало би їй у п’ять тисяч гривень, а «мо» й більше.

Свої аргументи наводить і головний лікар міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги Олександр Фомін призначений на посаду міською владою: «Наша лікарня, розглянувши пропозиції страховиків, зупинилась на “Страховій компанії “Місто”. Для лікарів не має значення, якої форми власності та чи інша страхова компанія: державна вона чи приватна, муніципальна чи міська. Для нас найголовніше – якість та ефективність роботи, а для громадян – вартість. Хочу наголосити на тому, що ми ні в якому разі не нав’язуємо страховку».

Однак Олександр Фомін, треба розуміти, користуючись нагодою, більш детально роз’яснює усі умови надання медичних послуг відповідно до договору страхування і прями текстом закликає давати лікарям хабарі: «Питання мотивації лікаря, на жаль, і досі зависає в повітрі. Кваліфікований хірург на 2 тис грн. зарплати не буде працювати з особливою якістю – це черговий міф, тому особиста подяка лікарю, який врятував життя – питання в компетенції совісті самої людини».

Наступне висловлювання головного лікаря демонструє його «цілісність» і розуміння політично-економічних процесів: «Неможливо будувати капіталізм із безкоштовною медициною».

Підсумки

У ситуації що склалася дуже важливо розуміти, що метою діяльності будь-якої страхової компанії не залежно від форми власності є отримання прибутку. І не важливо куди вона сплачуватиме податки – у місцевий бюджет чи у державний, тому що сам факт сплати податків свідчить про комерційний характер діяльності суб’єкта.
Також важливо розуміти, що немає різниці куди ці податки ідуть, у місцеву казну чи у державну. Державний і місцевий бюджети разом формують консолідований бюджет країни, а місцеві органи влади це вірний і надійний помічник державі у цьому процесі.

На побутовому рівні не погано усвідомлювати, що сенс страхуватися є лише у тому випадку, коли ви упевнені, що мінімум 9 із 10 застрахованих не захворіють протягом страхового періоду, позаяк одна застрахована людина лікується за рахунок коштів інших застрахованих, а страховий випадок супроводжується не страховим внеском, а страховою виплатою, яка мала б перевищувати страховий внесок.

Страхові резерви, з яких відбуваються страхові виплати формуються із коштів громадян, а не з місцевого бюджету і є тією частиною, що залишається після сплати заробітної плати працівникам страхової компанії і нарахування прибутку. Страхові суми від яких вираховуються страхові внески по хворобах визначаються або ринком, або за домовленістю сторін – пацієнтів, лікарів і посередника або регулятора. В даному випадку ми маємо справу із адміністративним визначення ціни, увага, в умовах бюджетного закладу – 10 000 грн. Звідси випливає і чимала для рядового вінничанина сума страхового внеску у 1 033грн.

Причім ця сума покриває лише витрати в операційній. Всі дні подальшого перебування оплачуються пацієнтом із власної кишені. Про побутові умови мова взагалі не йдеться. Вартість апендектомії не може сягати ні 3 500 грн., як зазначає місцева преса, ні тим більше 10 000 грн., як порахувала унікальна страхова компанія. В приватній (!) клініці Києва, тобто ціна визначена ринком, така операція коштує 1 120 грн., а ускладнена перитонітом 2 080 грн.

Важливий нюанс страховї медицини по-вінницьки: придбання страхового полісу не звільняє пацієнта від подяки лікарю, (те що ми називаємо «подяка» є банальний хабар, оскільки лікар працює на державній роботі, користується державним устаткуванням і не має права браи гроші у пацієнта) про що свідчать слова головного лікаря, який апелює до нашої совісті.

Що стосується практикуючих лікарів, то їхній золотий час закінчився. Вас вичислили, шановні лікарі. Формула: «краще нелегально працювати на себе, аніж не легально на когось» – більше не діє. Ви починаєте працювати на «дядю». Причім «дядя» буде у кожного – це уже зрозуміло.

Зрозуміло також, що не для того міська влада викуповувала акції існуючої страхової компанії, щоб лікарня швидкої допомоги обрала іншого страховика.

Не зрозуміло лише що робить суб’єкт підприємницької діяльності, метою якого є отримання прибутку у стінах бюджетного некомерційного соціального закладу. Схоже ми уже звикли, що люди, які перебувають на бюджетному утриманні (податкова, правоохоронні органи, антимонопольний комітет) активно щось регулюють серед підприємців.

А ось ситуацію, коли комерційні структури починають паратизувати на бюджетних установах ніхто не помічає.

Також не ясно чи встановила міська влада якісь обмеження по прибутках страхової компанії і як, власне, ці прибутки розподілятимуться.
Не погано було б дізнатися і про кількість керівників та їх заступників, а також про кількість страхових агентів і лікарів координаторів, у тому числі і про розмір їхньої заробітної плати. Дуже навіть цікаво як вона співвідноситься із місячною винагородою хірурга.

Також не погано було б з’ясувати відповідно до якого нормативно-правового акту страхова компанія втручається у лікування пацієнта та здійснює контроль за діяльністю лікаря.

Підсумовуючи піврічну діяльність СК «Місто», я, як власник договору «добровільного» страхування медичних витрат можу сказати, що діяльність СК «Місто» не має нічого спільного із добровільністю і страхуванням як таким. Питання «добровільності» в принципі не потребує ніякого обговорення – усім і так ясно, що під добровільністю у наших стосунках з державою, завжди приховувалась примусовість. Мова швидше йде про примусове необґрунтоване відшкодування громадянами міській владі за надану медичну допомогу.

Схоже ми маємо справу із народженням нового типу страхування по-вінницьки, коли кількість застрахованих дорівнює кількості страхових випадків, а страховий внесок здійснюється під час або навіть після настання страхового випадку.

На останок хочеться щиро усіх запевнити, так само як це робить адміністрація лікарні щодо до добровільності страхування, що даний допис не спрямований проти органів місцевого самоврядування та адміністрації лікарні. Він спрямований проти пацієнтів та лікарів.

Саме наша спільна пасивна позиція призвела до такої ситуації. Якщо події й надалі розвиватимуться у такий спосіб, то цілком очевидно, що в рамках програми стратегічного розвитку міська влада потурбується про доступність правової допомоги городянам.

Тому не треба буде дивуватись, що переступивши поріг районного суду вас за рукав буде смикати страховий агент вимагаючи 10 000 грн., детально роз’яснюючи, що це допоможе зекономити 100 000 грн, і вам не треба буде думати скільки дати судді.

Місцевій владі я рекомендував би дослідити природу страхування та вивчити діяльність товариств взаємодопомоги на прикладі Англії, насправді некомерційних і неприбуткових організацій.

Джерело